[書式 1]

2025年度外国人特別選考入学願書														写真
氏名	ハングル						受験番号
	英語
国籍								外国人登録番号
パスポート番号								ビザの有効期限
生年月日								性別						男( ) / 女( )
連絡先	韓国		連絡先1					連絡先2
	本国		連絡先1					連絡先2
	オンライン		Eメール					Eメール
住所	韓国
	本国
出願学科
TOPIK			級
国内韓国語教育 (該当者のみ)			所属大学			学習期間									最終修了級数
						開始日							終了日
保護者
氏名												国籍
電話番号												関係
本国住所
学歴事項
区分		学校名			所在国名				在学期間							在学年数
高等学校																年
中学校																年
小学校																年
*特記事項記入欄：
上記本人は、上記事項に虚偽がないことを確認し、貴大学に入学するために所定の書類を揃えて提出します。 年 月 日 志願者氏名 （署名） 東南保健大学校 学長 貴殿

[書式 2]

自己紹介書(学業計画書)

1. 自己紹介(趣味、特技、人生観、成長過程、家族環境など)韓国語および英語作成

2. 志望動機と入学後の学業計画について記述してください(韓国語および英語で作成)

以上の内容が事実と間違いないことを確認します。

年          月         日

応募者氏名          （署名）

[書式 3]

留学経費負担誓約書

志 願 者
氏名	ハングル
	英語
生年月日
パスポート番号
国籍
財政保証人 ※ 申請者が自分の銀行預金残高証明書を提出する場合、財政保証人は本人となります。 ※ 出願者が父または母の銀行預金残高証明書を提出する場合、財政保証人は父または母。
氏名
出願者との関係
職 業
住所
電話番号
私は、上記申請者の留学期間中の一切の経費負担を誓約します。 年 月 日 保証人氏名 （署名) 東南保健大学 学長 貴殿

※ 財政証明者は申請者本人と両親のみ可能。

[書式 4]

個人情報の収集・利用・第三者提供同意書 [留学生用］

東南保健大学では、外国人入試の入学願書受付及び選考のために、あなたの個人情報を下記のように収集・利用及び第3者提供をしたいと思います。次の事項について十分にお読みいただき、同意の有無をチェックし、署名してください。

収集・利用する個人情報の項目	個人情報の収集・利用目的	個人情報の利用期間及び保有期間
写真、氏名(ハングル、英語)、国籍、性別、生年月日、出願時のビザの種類、ビザの有効期限、電話番号、韓国住所、本国住所、出願学科、TOPIK成績、国内韓国語教育情報(該当者のみ)、保護者情報、学歴事項、保証人情報、親情報、高校の成績、初/中等教育成績(該当者のみ) 家族関係情報、出入国事実情報、預金残高情報、所得/財産情報	外国人入学業務処理	5年間

▶ 個人情報の収集・利用同意 [“必須”]

個人情報の収集・利用同意	□ はい □ いいえ

※ あなたは個人情報の収集・利用に対して拒否する権利があります。ただし、同意を拒否した場合、願書受付の進行に制限を受けることがあります。

▶ 個人情報の収集・利用に関するお知らせ

個人情報保護法第15条第1項第2号により、情報主体の同意なしに個人情報を収集・利用します。

個人情報の処理項目	個人情報の収集・利用目的	収集根拠
外国人登録番号、パスポート番号	外国人入学業務処理	高等教育法施行令第73条

▶個人情報の第三者提供の同意[“必須”]

提供先	提供項目	提供目的	利用期間
法務部	氏名、国籍、生年月日、性別、住所、携帯電話番号、パスポート番号、外国人登録番号、写真、成績、入学日、卒業日、学籍変動日	ビザ発給及び 在留業務	卒業まで
大学教育 協議会	대大学コード、都道府県コード、市区町村コード、系列コード、選考タイプコード,募集単位名、募集時期コード、出願結果コード、受験番号、氏名、外国人登録番号またはパスポート番号、州別コード、出身高校の種類コード、出身高校コード、卒業年度、登録者コード、第3次出願の有無コード、受付場所コード	대입지원방법 위반大学入学支援法違反者確認 大学別入試締め切り資料の検証 大学情報提供時	処理目的 達成時

※ あなたはこれに対する同意を拒否することができます。ただし、同意を拒否した場合、保険加入及びビザ発給ができない場合があります。

個人情報の第三者提供の同意	□ はい □ いいえ

私は上記の内容を読み、明確に理解し、これに同意します。.

年      月      日             申請者:           (人)

東南保健大学学長様